年　　月　　日

　　　津南町長　　　　様

申請者住所　津南町　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　印

年　　月　　日生

津南町母子手当等交付申請書

　　津南町母子手当等支給条例による手当の支給を受けたいので申請します。

記

世帯構成員
申請者との続柄	氏名	性別	生年月日	備考

津南町母子手当等支給台帳

受給者番号	第　　　　　　　　号			支給開始年月日		年　　月　　日
				支給停止年月日		年　　月　　日
受給者氏名						生年月日		年　　月　　日
本籍地
住所		新潟県中魚沼郡津南町大字　　　　　　　　　　　　番地(　　　)
母子家庭等の状態
給付年月日		給付金額	取扱者印		給付年月日		給付金額		取扱者印
記事

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　津南町大字

　　　　　　　　　様

津南町長　　　　　　　　印

津南町母子手当等支給認定書

　　　　　　年　　月　　日付で申請のあった母子手当等について下記のとおり支給します。

記

　1　支給額　　月額

　2　支給開始時期　　　　年　　月より

　3　支給期日　　8月、12月、3月

　4　支給日　　その都度お知らせします。

　5　受給者番号

津南町母子手当等受給資格消滅届

住所　新潟県中魚沼郡津南町大字

受給者氏名　　　　　　　　　　　

受給者番号　　　　　　　　　　　

　　次の事由により、津南町母子手当等の受給資格を喪失したのでお届けします。

　　事由

　　　　母子家庭等でなくなった時期　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　津南町長　　　　様

氏名　　　　　　　　印